El placebo y la psicoterapia son mejores que los antidepresivos para tratar la depresión
Los días, 16 y 17 de noviembre 2012, tuvo lugar la IX Reunión Anual de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPCyS). Bajo el título ¿Es rentable la Psicología Clínica y de la Salud? Aportaciones en tiempos de crisis, el evento reunirá a un importante elenco de expertos psicólogos de nuestro país, junto a otra gran figura de la psicología internacional: el profesor Irving Kirsch (Universidad de Connecticut y Universidad de Hull). Irving Kirsch y su equipo de investigación han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para este tipo de pacientes (para más información ver: Irving Kirsch y la caída del mito de los antidepresivos). Aprovechando su próxima visita a España, Infocop ha realizado, junto con la SEPCyS, una entrevista a este conocido psicólogo, quien reflexiona sobre los últimos hallazgos en este campo y su repercusión en la práctica clínica. La entrevista original, en inglés, puede verse aquí. ENTREVISTA Infocop: ¿Qué le llevó a estudiar los antidepresivos y el efecto placebo? Irving Kirsch: Siendo aún estudiante de grado de psicología, me quedé fascinado al ver cómo las creencias y expectativas de las personas influían en su experiencia. Estaba convencido de que los efectos de auto-confirmación de las expectativas eran centrales para los efectos de la terapia de comportamiento y fui capaz de confirmarlo empíricamente a través de estudios controlados. Entonces comencé a investigar sobre el efecto placebo. Mi primer metaanálisis sobre los antidepresivos tenía como verdadero objetivo investigar el efecto placebo. Al ver los resultados me sorprendió comprobar el poco efecto que tenía el fármaco (por ejemplo, al comparar las diferencias de suministrar un fármaco y un placebo). No fue hasta ese momento que comencé a centrarme en la investigación sobre la eficacia de los antidepresivos. Infocop: ¿Podría explicarnos en qué consiste el efecto placebo? ¿Cuál es el hallazgo más sorprendente que han encontrado durante estos años de investigación? I.K.: El efecto placebo es esa parte de respuesta que se produce al suministrar un fármaco (o frente a cualquier otro tipo de intervención médica) que se debe no a su composición química, sino a sus características psicológicas. El hallazgo más sorprendente en la literatura sobre el placebo es nuestro descubrimiento acerca de que los placebos pueden ser eficaces incluso cuando se le señala al paciente que se le está dando un placebo, siempre y cuando la explicación que se le dé acerca de que se le está suministrando un placebo se haga en un entorno terapéutico cálido (ver aquí). Infocop: Entonces, ¿son los antidepresivos verdaderamente eficaces? ¿Funcionan realmente y hasta qué punto lo hacen? I.K.: Como mucho, los antidepresivos tienen un efecto significativo sólo para una minoría de los pacientes con depresión a los que se les prescriben fármacos, un 10-15% de los pacientes con depresión mayor. El resto de pacientes, lo mejor que puede hacer es tomar placebos, ya que producen prácticamente la misma mejoría pero evitan los efectos secundarios y los riesgos sobre la salud que producen los antidepresivos. Infocop: A la luz de los resultados de tus investigaciones, ¿podría decirse que la causa exclusiva de la depresión sea un desequilibrio químico en el cerebro? I.K.: Hoy por hoy, la teoría sobre el desequilibrio químico en el cerebro está lo más cerca que una teoría puede estar en la ciencia de ser invalidada por la evidencia. Aquí no me estoy únicamente refiriendo a los resultados de mis investigaciones sino a los que han obtenido otros muchos investigadores. Por poner un ejemplo, las personas con depresión mejoran por igual tanto tomando Estimulantes Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ESRS- (fármacos que disminuyen la serotonina en el cerebro) como tomando Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ISRS- (fármacos que se supone aumentan el nivel de serotonina). SEPCyS: Si hay tantas intervenciones diferentes (medicación, placebo, tratamiento psicológico, deporte, comprar una mascota, etc.), ¿no deberíamos, en primer lugar, cuestionarnos la entidad del diagnóstico? Es decir, si hay un trastorno que puede “curarse” con cualquier cosa que tenga credibilidad, ¿no será que lo que estamos haciendo es manejarnos con pseudo-diagnósticos? I.K.: Los diagnósticos para los trastornos psicológicos se enfrentan, en general, a problemas. La depresión es una “situación” muy seria que puede que ni siquiera sea una enfermedad como tal. Tal vez se trate de una reacción normal frente a circunstancias de la vida o sea una señal de que la persona necesita cambiar aspectos importantes de su vida. SEPCyS: ¿Podría considerarse la depresión como un comportamiento adaptativo frente al ambiente actual en el que vivimos –el supuesto mundo desarrollado? I.K.: Si se utiliza como una señal de que algo no va bien, que pueda conducir a la persona a realizar cambios necesarios en su vida, desde luego puede ser adaptativa. Sin embargo, su alta prevalencia también está asociada a factores externos sobre los que las personas pueden tener poco control. Sabemos, por ejemplo, que la depresión está asociada con dificultades económicas y con discriminación. Prevenir la depresión exige cambios sociales y económicos muy amplios, así como intervenciones individuales como la psicoterapia. Infocop: ¿Qué implicaciones tienen estos hallazgos tanto para la investigación como para la práctica clínica? I.K.: Los antidepresivos no deberían ser un tratamiento de elección en la depresión. En su lugar, deberían utilizarse en primer lugar tratamientos como el ejercicio físico y la psicoterapia. Si se hace finalmente necesario utilizar antidepresivos, deberían usarse únicamente como último recurso sólo cuando el resto de tratamientos no hayan funcionado. En lo que respecta a la investigación, deberían ponerse fondos a disposición de la investigación para una mejor evaluación de los tratamientos no farmacológicos dirigidos a la depresión. SEPCyS: Sus investigaciones han creado cierta polémica en diferentes sectores, como la industria farmacéutica o el lobby
Las intervenciones psicológicas son eficaces y rentables – Resolución de la Asociación Americana de Psicología (APA)
He 9 de agosto de 2012, la Asociación Americana de Psicología (APA) publicó la Resolución sobre el Reconocimiento de la Eficacia de la Psicoterapia (Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness). Se trata de un texto en el que se define la posición de la APA en lo que respecta a la consideración de la psicoterapia basada en la evidencia, y en el que concluye que, de acuerdo con los estudios científicos, estas intervenciones psicológicas deben ser reconocidas por el sistema sanitario como prácticas eficaces y rentables en relación con sus costes/beneficios. La APA hace referencia a la psicoterapia entendida globalmente, incluyendo cinco grandes categorías: terapia conductual, terapia cognitiva, terapias humanistas, psicoanálisis y terapias psicodinámicas y terapia integrativa u holística, y define el término psicoterapia como “la aplicación informada y deliberada de métodos clínicos y posicionamientos interpersonales, derivados de principios psicológicos establecidos, con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones y/u otras características de personalidad en la línea que los participantes estimen conveniente”. Entre los beneficios asociados a estas intervenciones psicológicas, la APA subraya su capacidad para aliviar síntomas, reducir la probabilidad de recaídas, mejorar la calidad de vida, promover el funcionamiento adaptativo en el trabajo, en la escuela y en la red social, así como facilitar el establecimiento de hábitos de vida saludables. La Resolución de la APA recopila la literatura científica existente (más de 140 estudios de calidad y metaanálisis) que avala la eficacia de la psicoterapia en ensayos clínicos controlados y en contextos reales, así como los resultados obtenidos en diversas poblaciones. Eficacia de la psicoterapia Respecto a la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia en ensayos clínicos, la APA resalta los siguientes hallazgos: Se reconoce ampliamente que los efectos generales o promedio de la psicoterapia son significativos y elevados. Esta magnitud alta del efecto asociada a la psicoterapia, se mantiene a lo largo de la mayoría de las condiciones diagnósticas, con variaciones asociadas más bien a la gravedad general del cuadro (cronicidad, complejidad, intensidad de la sintomatología…), que al diagnóstico específico (Beutler, 2009; Beutler & Malik, 2002a, 2002b; Malik & Beutler, 2002; Wampold, 2001). Los efectos beneficiosos de la psicoterapia tienden a mantenerse durante más tiempo y presentan una probabilidad menor de requerir intervenciones adicionales en comparación con los tratamientos farmacológicos. Por ejemplo, en el tratamiento de los trastornos de depresión y ansiedad, los clientes/pacientes de la psicoterapia adquieren una serie de habilidades que son de utilidad más allá del tratamiento y que, por lo general, continúan produciendo mejorías una vez finalizado el mismo (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Shedler, 2010). Para la mayoría de los trastornos psicológicos, la evidencia proporcionada por las investigaciones clínicas rigurosas ha puesto de manifiesto que una variedad de psicoterapias son eficaces en niños, adultos y adultos mayores. En general, estos estudios muestran “grandes” efectos beneficiosos de la psicoterapia, en comparación con la ausencia de tratamiento, confirmando la eficacia de la psicoterapia en las diversas condiciones y contextos (Beutler, 2009; Beutler, et al., 2003; Lambert & Ogles, 2004; McMain & Pos, 2007; Shedler, 2010; Thomas & Zimmer-Gembeck, 2007; Verheul & Herbrink, 2007; Wampold, 2001). Las comparaciones entre las distintas modalidades de psicoterapia no suelen presentar diferencias significativas, y generalmente suelen estar moderadas por factores contextuales y relacionales. Estos resultados sugieren que (1) la mayoría de las psicoterapias más válidas y estructuradas son bastante equivalentes en eficacia y (2) las características del paciente y del terapeuta, que no están generalmente determinadas por el diagnóstico del paciente o por la aplicación de una modalidad de psicoterapia específica, afectan a los resultados (Castonguay & Beutler, 2006; Miklowitz, 2008; Norcross, 2011). En los estudios que evalúan la eficacia de la psicoterapia, los clientes a menudo informan que los beneficios del tratamiento no sólo perduran, sino que se amplían tras la finalización del tratamiento, tal y como se observa en el aumento del tamaño del efecto al realizar la evaluación de seguimiento de los pacientes (Abbass, et al., 2006; Anderson & Lambert, 1995; De Maat, et al., 2009; Grant, et al., 2012; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring, et al., 2004; Shedler, 2010). La investigación que utiliza estrategias de evaluación comparativa ha establecido que la psicoterapia implementada en contexto real es generalmente tan eficaz como la psicoterapia evaluada en los ensayos clínicos (Minami et al, 2008; Minami, et al, 2009; Minami y Wampold, 2008; Nadort, et.. al, 2009;. Gales, Palmer, y Fairburn, 2009). La evidencia científica demuestra que la psicoterapia es un tratamiento eficaz, en la mayoría de los clientes/pacientes que sufren trastornos de ansiedad y depresión, para alcanzar o recuperar un nivel de funcionamiento adecuado y típico de la población general, en un periodo relativamente breve de tratamiento (Baldwin, et al, 2009;. Minami, et al, 2009;. Stiles, et al, 2008;. Wampold & Brown, 2005). La investigación actual está tratando de identificar los factores que marcan la diferencia en los resultados en psicoterapia, y las conclusiones de estos estudios permitirán que los clínicos puedan tomar las mejores decisiones (Gibbon, et al, 2010; Kazdin, 2008). Los investigadores seguirán examinando las causas que explican los resultados positivos y negativos en psicoterapia, ya sean las técnicas, variables del cliente/paciente, variables del terapeuta, o alguna combinación de los mismos, con el fin de seguir mejorando la calidad de las intervenciones en salud mental (Barlow, 2010; Dimidjian y Hollon, 2010; Duggan & Kane, 2010; Haldeman, 1994; Wilson, Grilo, y Vitousek, 2007). Eficacia asociada a las políticas de atención sanitaria El comunicado de la APA también recoge la evidencia científica sobre la psicoterapia en relación con su implementación en las políticas de atención sanitaria, poniendo de manifiesto que: Los efectos de la psicoterapia, en todos los grupos de edad y para una variedad de trastornos mentales,superan o son comparables a los tamaños del efecto de muchos fármacos, y algunas de las intervenciones farmacológicas y procedimientos médicos para tratar estas condiciones conllevan efectos secundarios adversos y un coste económico más elevado en comparación con el coste de la psicoterapia(Barlow, 2004; Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Imel, McKay, Malterer, & Wampold, 2008; Mitte, 2005; Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005; Robinson, Berman,
¿Por qué los antidepresivos causan más daños que beneficios?
El artículo ha vuelto a poner sobre la mesa el debate en torno a la utilización de los antidepresivos, tan habitualmente prescritos por los médicos de Atención Primaria y los especialistas en salud mental, y que en los últimos años ha sido objeto de importantes críticas, como la realizada por el equipo de Irving Kirsch (más información aquí). En esta ocasión, ha sido un equipo de investigación de la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá), liderado por el biólogo evolutivo Paul Andrews, quién ha lanzado la voz de alarma. Los autores del estudio han analizado el impacto de los antidepresivos en todos los procesos biológicos del cuerpo humano, concluyendo que, incluso en el mejor de los casos, los beneficios de estos fármacos no son comparables a los riesgos que conllevan para el organismo, entre los que se incluye la muerte prematura en pacientes de edad avanzada. Según explican los investigadores, hay que tener en cuenta que el mecanismo de acción de los antidepresivos se basa en aumentar los niveles de serotonina en el cerebro, dado su papel regulador del estado de ánimo. Sin embargo, la serotonina es un neurotransmisor involucrado en otros muchos procesos, como la digestión, la coagulación de la sangre, la reproducción o el crecimiento. De esta manera, y tras analizar el uso de estos fármacos en diferentes estudios, el equipo de Paul Andrews advierte que los antidepresivos conllevan serios efectos negativos en todos estos procesos que normalmente son regulados por la serotonina. Entre estos riesgos, destacan: problemas de crecimiento y desarrollo en bebés, problemas de estimulación sexual y de la función y desarrollo de los espermatozoides en adultos, dificultades digestivas (diarrea, estreñimiento, indigestión…) y dificultades en los procesos de coagulación (sangrado anormal), así como riesgo de accidente cerebrovascular en personas mayores. Además, los datos analizados muestran que las personas mayores que toman antidepresivos tienen una tasa de mortalidad más elevada en comparación con un grupo control. Para el director del estudio, las pruebas son amplias y evidentes respecto a los efectos nocivos de los antidepresivos. Sin embargo, añade, “hasta ahora los debates precedentes sobre los antidepresivos no tenían en cuenta la evaluación global del efecto de estos fármacos en todo el organismo” (…) En este sentido, “tenemos que ser mucho más cautelosos en cuanto al uso generalizado de estos medicamentos”, ya que “a millones de personas se les receta antidepresivos cada año, y el saber común acerca de estos fármacos nos hace creer que son seguros y eficaces”. No obstante, advierte, los datos de este estudio “podrían cambiar nuestra forma de pensar respecto a estos fármacos tan conocidos”. Si ampliamos nuestro punto de vista y evaluamos su efecto global: “se obtiene un beneficio mínimo frente a una importante lista de efectos negativos“. Referencia: Paul W. Andrews, J. Anderson Thomson, Ananda Amstadter, Michael C. Neale. Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good. Frontiers in Psychology, 2012; 3 DOI: 10.3389/fpsyg.2012.00117. Fuente: ScienceDaily
La OCU solicita más terapia psicológica y menos medicación para la ansiedad y depresión
La Organización de Consumidores y Usuarios ha hecho público, el pasado 21 de febrero de 2012, los resultados de un estudio sobre la atención en salud mental que se presta en España a las personas con ansiedad y depresión. El estudio, que lleva por título Más psicoterapia y menos pastillas, y que aparece recogido en el número 100 de la revista OCU-Salud (disponible aquí), pretende lanzar la voz de alarma sobre la elevada prescripción de fármacos (antidepresivos y ansiolíticos) en nuestro país, a pesar de que “la opción más exitosa y la que debe aplicarse en primer lugar es la psicoterapiabasada en determinadas técnicas eminentemente cognitivo-conductuales”, y para ello solicita más accesibilidad al tratamiento psicológico, más recursos destinados a este fin y una mayor concienciación social. Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias: Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología. El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, “porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies”. El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses. Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos. Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico “se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos”. A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones: Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido. Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente. Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, “ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo”. La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión. En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables). Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia. Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional. El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: “los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito” (más información aquí). Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible. “Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos”, concluye el informe. La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión. El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud. Fuente: OCU Salud
